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大错特错!成年后从 1.18m 长到 2.18m,这个载入世界纪录的病例误诊了


admin| 更新时间:2022-07-17 13:48|点击数:未知
本文作者:闪光的煤球一间并不宽敞的诊室内,一位年过半百、头发花白的医生和数个年轻助手正在费力地给一个身形巨大的男人进行着体格检查。这位患者虽然高大,却高大得不成比例——他的脊柱向后侧方严重弯曲,手脚粗大得吓人,走起路来也是一瘸一拐,蹒跚而行。测量身高、体重,牵拉肢体运动这种平时仅需一个医生就可以完成的任务,现在也因此变得困难重重。终于,在努力了不知多久后,测量完成了。满头大汗的医生们终于松了一口气——最终测定的身高是 205cm,如果修正脊柱畸形带来的影响,那他的身高将为 218cm。之后,这位年纪较大的医生赶紧为这位不寻常的患者拍照留档,以便日后查阅。这组照片成为了在未来无比重要的医学资料图源:参考文献 1这位医生名叫奥斯卡 · 赫希(Oscar Hirsch),是维也纳知名的医学教授,在耳鼻喉领域里颇有名望。数十年间,主攻经蝶骨入路垂体肿瘤切除术的他已造福无数患者。但今天,当这个身形巨大却动作笨拙的怪人跌跌撞撞地被别的医生转诊到他面前时,向来经验丰富的赫希医生也严肃地皱起了眉头。此时的他还不知道,眼前这个身体畸形的巨人就是后来被吉尼斯世界纪录认证,世上唯一一个既患过侏儒症也患过巨人症的人——亚当 · 雷纳尔(Adam Rainer)。 成年后身高突增 100cm亚当 · 雷纳尔出生于现今奥地利南部的格拉茨市,在七个兄弟姐妹们中排行老四,小时候的他就格外引人注意——因为相比同龄人,亚当的身材实在是太瘦弱了。但随着年龄的增长,人们才渐渐发现瘦弱这个词已经不足以形容亚当的体型了——因为即使年满 18 岁时,他的身高也仅有 118cm。于是毫无争议的,他被诊断为「侏儒症」。此外,人们还发现他有智力缺陷,导致其阅读和书写能力很差。一位身高较正常人矮 11.1 个标准差的侏儒患者图源:参考文献 2但在 21 岁以后,命运似乎发生了奇妙的转机,本以为将在矮小和卑微中度过余生的亚当却在数年内身高猛增。到 32 岁时,他的身高居然达到了到惊人的 218cm,从「侏儒症」 跳跃到了另一个极端——巨人症」。可随着身高越长越高,他才渐渐发现这样激增的身高给他带来的只有无尽的痛苦——他渐渐出现了视力障碍,听力障碍和脊柱侧后弯。这给他的生活带来了严重的不便,以至于最终难以行走。此时,生活已经难以自理的他只能前往医院寻求医生的帮助。但令人疑惑的是,前往医院寻求帮助的亚当到底经历了什么,被诊断为何种疾病,又是怎样治疗的,却在各项历史记录中突然变得语焉不详了。一些资料简略提到他后来被两位医生诊断为垂体肿瘤。垂体是人体重要的内分泌器官,其上生长的肿瘤可能导致包括生长激素在内的各类激素的紊乱。医生推测,正是这种肿瘤分泌的过量生长激素让他在 21 岁成年后身高有了如此惊人的增长,最终被诊断为「巨人症」。其它一些资料显示:在此之后,他又被转送到了经验丰富的奥斯卡 · 赫希医生面前,赫希医生亲自为他手术切除了肿瘤。但术后的他依然没有恢复行走能力而只能终身卧床,最终在 51 岁时早逝。去世后的他还被吉尼斯世界纪录追认为「世界上唯一一个既患过侏儒症也患过巨人症的人」。直至今天,互联网上也有大量的网站转载着他的故事——「一个因患垂体肿瘤而从侏儒症到巨人症的奇人」。亚当被追认的吉尼斯世界纪录图源:吉尼斯世界纪录官网侏儒症 + 巨人症?医学的逻辑漏洞在几乎所有的历史文献或网络文章中,亚当的故事到这里就草草结束了。但大多数人在网络上看到这个故事时,都只是不求甚解地将这个故事当作互联网上的又一件奇闻轶事,却忽略了「垂体肿瘤」这个貌似合理的解释,其实在这个病例身上存在着明显的医学漏洞。这个故事中提到:亚当小时候患有侏儒症,但在 21 岁后罹患垂体肿瘤,其分泌的过量生长激素,使他的身高得到了惊人的增长,从而又患上了「巨人症」。但实际上,侏儒症的定义是「儿童时期由于种种原因而出现的身材发育不良,导致身高未达到正常值」;而巨人症的病因是儿童时期暴露于过量的生长激素中导致身高发育过高。这两种疾病的要义都必须是儿童时期开始出现的的身高过矮或过高,所以这两种疾病本身就是矛盾互斥的。此外,若患者在 21 岁成年后因垂体肿瘤暴露于过量的生长激素中(这在临床中是非常常见的),此时患者骨骺应当已经闭合,不会出现身高增长,转而应出现肢端肥大、颅骨增厚、面容宽大等症状,也就是所谓的「肢端肥大症」。由此看来,亚当「侏儒症 + 巨人症」的说法显然是存在逻辑漏洞的,这不免让人怀疑这个故事的真相是否另有隐情。时间回溯到 1931 年。在初次面对被其它医生转送到自己诊室的亚当时,一向严谨的赫希医生显然也发现了这样的矛盾。

赫希医生曾工作过的维也纳总医院如今的样子图源:Wikipedia仔细翻阅了其他医生转送的病历记录和检查单后,赫希医生发现,之前的医生们附上的资料记录了患者患有「侏儒症」和「巨人症」,头颅 X 片则高度怀疑垂体肿瘤是一切的病因,所以请求技术精湛的赫希医生为患者进行垂体肿瘤切除术。和许多资深的外科医生一样,接手这样的手术病人对赫希医生来说是非常频繁的——这些病人往往是由其他医生完成检查并明确诊断后,再送到他的手上完成最后临门一脚的手术。往往为了加快工作进度,主刀医生们只需要粗略地扫一眼病史资料就可以着手手术了。时至今日,很多外科医生的习惯也依然是不太关心患者的病历记录,做完手术就算完成任务。毕竟外科医生的手艺全在一把手术刀之上,只要把要切的肿瘤完美地切干净,谁又会在意那些让人晕头转向的病史呢?那些是内科医生该干的活儿。但赫希医生不同,他敏锐地发现了病史里「侏儒症 + 巨人症」的矛盾之处。为了解答自己的疑惑,他进行了详细的病史询问和体格检查,期待能发现一些蛛丝马迹。首先他要诊断患者到底患了什么疾病。患者自出生后就有智力问题,在阅读、书写方面都有困难,所以可以明确诊断为智障;此外,患者自幼就身材矮小,长到 18 岁时身高只有不到 1.2 米,这是典型的侏儒症;而现今 32 岁的他身高 2.18 米,这也很符合巨人症的诊断。同时患者还有手脚粗大,额头宽厚,舌头肥大到上下颌不能完全咬合等症状,这都是典型的肢端肥大症的表现。所以患者目前可以诊断的疾病包括了:智障、侏儒症、巨人症和肢端肥大症。此外,作为一名专精垂体肿瘤的耳鼻喉科医生,赫希医生丰富的临床经验几乎让他立刻意识到,患者出现的肢端肥大症及典型的视力问题,其高度指向垂体肿瘤的可能性。事实也确实如此,即使在那个成像不清晰的年代,X 光片也能发现患者的蝶鞍显著增大,这几乎可以确定患者患有垂体肿瘤。很有可能,就是这个垂体肿瘤释放了过量的生长激素,进而导致了患者出现了肢端肥大症。

患者显著扩大的蝶鞍(35mm)图源:参考文献 1但这样的发现依然不能解释患者为什么会出现巨人般的身高,因为 32 岁的患者骨骺应该已经闭合,不可能再受生长激素的刺激而长高。这个问题对于绝大多数医生来说无法解答,其实是因为医生获取的信息还不够。足够仔细的赫希医生还是发现了容易被忽略的两个关键证据:患者虽然年已 32 岁,但 X 光片显示其长骨干骺端还未闭合;以及患者出生在甲状腺肿高发地区且颈部有巨大的甲状腺肿。这说明患者同时还患有骨骺未闭和甲状腺肿,但这两者又有什么关联呢?未闭合的骨骺(来自其他患者)图源:Wikipedia赫希医生在他之后的论文中推测:患者出生的地区缺碘,导致他自出生就患有克汀病。克汀病是一种儿童期缺乏碘元素导致的疾病,患儿无法生成正常剂量的甲状腺素,导致患者出现甲状腺肿、智力低下、发育不良等症状。学术界已明确,甲状腺素是促进儿童骨干骺端发育和闭合的关键,故缺乏甲状腺素的儿童在儿童时期难以长高,成人时期骨骺闭合困难。之后患者在 21 岁时突患垂体肿瘤,其分泌的大量生长激素,导致其尚未闭合的干骺端突然发育,最终引发了骨和软骨持续性的生长和变形,所以患者同时出现了巨人症和肢端肥大症。也就是说,克汀病合并垂体生长激素肿瘤才是隐藏的原发病,先前诊断的智障和侏儒症是克汀病的表现;巨人症及肢端肥大症也只是生长激素肿瘤的表现。海平面下的冰山在搞清整个疾病的病理生理学机制后,技术精湛的赫希医生立刻为亚当成功地进行了垂体肿瘤切除手术。术后患者恢复得很好,身高生长虽没有停止,但也大幅减慢(这可能是由于肿瘤未完全切除造成的);也未像传闻中的那样卧床不起,而是恢复了自理能力。之后他在奥地利的一所养老院里安稳地度过了余生,最终在 51 岁那年死于肠穿孔。赫希医生则在数年后,因祖国奥地利被纳粹德国吞并而离开了欧洲,移居美国。即使身处异乡,年过六旬他依然在用自己卓越的技术和丰富的经验为患者治疗疾病。   

晚年的赫希教授

图源:Wikipedia

1961 年,已经 84 岁的赫希医生将亚当的故事连同他在美国遇到的类似病例一同总结,写成一篇临床病例报道后发表。在文中,他细致地描绘了自己当年的分析思路,用以提醒医学界在面对如此复杂的多因素疾病时,务必要用透彻的医学思维将内分泌系统看作一个整体,而非孤立的器官。这位可敬的医生在耄耋之年再一次提醒大家,也许有的医生们会将自己的临床视野和科研方向局限在某个亚专科,力图在这个领域成为独一无二的专家,将其他不关心的领域甩给他的同行;但他所诊断的疾病并不会如此,忽视它们的存在将可能带来严重的诊疗失误。尽管赫希医生给出了振聋发聩的建议,但这样的原则性思想,依然难以取得实际效果。时至今日,因医疗人员工作时的疏忽而出现的诊疗错误依然是极其严峻的问题。

据世界卫生组织统计,低收入和中等收入国家每年因不安全医疗发生 1.34 亿起不良事件,造成 260 万人死亡。而误诊就是其中的重要原因之一,每年全球有 5% 的成年患者在门诊遭遇误诊。更令人担心的是,这其中不仅有涉及多器官多系统的复杂疾病,也有稍加留意就可避免错误的简单病症。

世界卫生组织在官网提醒误诊的严重性

图源:世界卫生组织官网

很多年内,误诊都是医学界非常隐晦的话题。尽管各种关于诊疗失误的报道在大众媒体或科研刊物上并不罕见,但真正分析诊疗失误的系统性报道却少之又少。这让人不免担心,这些被报道出来的诊疗失误可能只是海平面上的冰山一角,谁又知道海平面下的这座冰山的本来面目有多么巨大呢?《临床误诊误治》杂志的主编陈晓红,是国内少数关注诊疗失误领域的专家。在近 40 年的职业生涯中,她搜集了 30 多万份诊疗失误的病历报告,在别的学者都研究医学上的各种成就时,她却「背道而驰」地关注这些很少拿到明面上的事实。她在一则报道中称,近 30 年来,国内文献报道的误诊率一直呈现一个比较高的水平。但文献报道的误诊率并不代表真实误诊率。由于我国临床尸检率很低,很多误诊可能到患者死后都没有发现。北京大学人民医院呼吸内科的何权瀛医生也是少数敢于公开谈论误诊的医生。他曾经在接受媒体采访时提到过一个论断:学医「就像用钻打洞,越钻越深,最后,看不见洞旁边的地方」;在今天的医疗越来越专精的今天,如果想真正减少误诊的发生,那将是一个困难重重的系统性工程。致谢:本文经 武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳、上海市第六人民医院内分泌科主任医师 蒋伏松 专业审核

【注】

武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳 审核意见:

此病例很有趣,在一个患者身上诊断了至少两种内分泌疾病(婴幼儿/儿童期甲减和生长激素瘤),甲减的原因考虑地方性克汀病,也不能排除一些其他引起甲减的先天性疾病(如基因突变导致的甲状腺激素合成障碍等),婴幼儿/儿童甲减会导致骨龄延迟、骨骺发育不全,也会导致蝶鞍扩大。

另一方面,考虑为生长激素瘤后,应行血催乳素、卵泡刺激素、黄体生成激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素水平及其相应靶腺功能测定。如患者有显著的多尿、烦渴多饮等症状要评估垂体后叶功能,甚至还要注意患者是否存在由于单基因缺陷导致的多发性内分泌腺瘤 1 型(MEN-1)。也许是检查条件所限,并未全部完成。

另外,术后垂体功能的评估,或许也要进一步完善(文章没有提及)。

在临床中,有些医生喜欢用「一元论」去考虑疾病诊断,就是用一种疾病解释前因后果,这个病例告诉我们诊断疾病时有时需要发散思维,但是在这个发散之间,考虑的疾病又有千丝万缕的联系。

上海市第六人民医院内分泌科主任医师 蒋伏松 审核意见:

100 多年前的案例,当时条件有限,垂体瘤巨人症的诊断没有问题。关于克汀病确实是最大的可能,但依据尚不充分,其他的一些代谢性骨病也不排除。

病程很长的临床表现,诊断学的一元论原则常常不能适用,这是临床工作中要注意的。

策划:闪光的煤球、carollero监制:gyouza题图来源:YouTube参考文献:[1]HIRSCH O. Two different types of gigantism due to similar tumors. Discussion of growth. Confin Neurol. 1961;21:345-56. [2]Eslava A, Garcia-Puig M, Corripio R. A 10-Year-Old Boy with Short Stature and Microcephaly, Diagnosed with Moyamoya Syndrome and Microcephalic Osteodysplastic Primordial Dwarfism Type II (MOPD II). [3]Cherella CE, Wassner AJ. Congenital hypothyroidism: insights into pathogenesis and treatment. Int J Pediatr Endocrinol. 2017;2017:11. [4]马荣炜,杨国庆,陆菊明.原发性甲状腺功能减退症误诊为垂体瘤18例分析[J].临床荟萃,2005(18):1065-1066.[5]洪翩,沈如飞,张磊,李行,彭桂亮,周玲,张玉玲,廖明钰,李蔚鑫,隆敏,郑宏庭.垂体生长激素瘤合并甲状腺异常的疾病谱及相关危险因素分析[J].解放军医学杂志,2022,47(03):251-257.[6]https://allthatsinteresting.com/adam-rainer[7]http://news.jcrb.com/jsxw/2022/202201/t20220126_2360252.html[8]https://sv.wikipedia.org/wiki/Oscar_Hirsch[9]https://news.un.org/zh/story/2019/09/1041632

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